| PILIHAN PROGRAM STUDI |
| Program Studi |
|
| Waktu Belajar |
Reguler-1 | Pagi
Reguler-2 | Sore
Reguler-3 | Malam
Reguler-4 | Jumat, Sabtu & Minggu
|
| INFORMASI KONTAK |
| Email (Gunakan alamat email yang Valid untuk konfirmasi pendaftaran dan pembayaran) |
|
| No WhatsApp (Gunakan Whatsapp yang masih aktif dan dapat dihubungi) |
|
| DATA DIRI |
| Nomor Induk Kependudukan (NIK) |
|
| Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) |
|
| Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) |
|
| Nama Sesuai Akta dan Ijazah |
|
| Jenis Kelamin |
Laki-laki
Perempuan
|
Tempat Lahir
Tanggal Lahir |
|
| Golongan Darah |
A
B
AB
O
|
| Agama |
Islam
Protestan
Khatolik
Hindu
Budha
Konghucu
Lainnya
|
| Kewarganegaraan |
WNI
WNA
|
| Alamat Lengkap + No Rumah (Jalan / Kampung / Komplek / Perumahan ) |
|
| RT/RW |
|
| Desa / Kelurahan |
|
| Kode POS |
|
| Kecamatan |
|
| Kabupaten / Kota |
|
| Provinsi |
|
| ASAL SEKOLAH |
| Asal Sekolah / Tahun Lulus |
Nama SLTA : Tahun Lulus : |
| Ukuran Jaket Almamater (Jas) |
S
M
L
XL
XXL
|
|
| Simpan Data |
|